江苏淮安淮阴区：“4+3+1工作法”守好百姓“救命钱”

为加强意外伤害医疗费用报销管理，有效破解意外伤害住院病人的调查取证难题，江苏淮安淮阴区医保局立足实际探索创新，总结形成外伤核查工作“4+3+1工作法”（即“四项机制”“三项举措”“一个强化”），严把基金审核关口，重拳打击欺诈骗保行为，守好百姓的“救命钱”。

“四项机制”确保核查工作有“深度”

建立工作前置机制。提前预警防范，履行告知义务。对前来窗口办理外伤申报的人员进行刑法、社会保险法、医疗保障基金使用监督管理条例等法律法规“全方位”宣传告知，明确告知虚假陈述的法律后果，做到提前预警，防范未然。

建立集中会审机制。成立由分管领导、专职律师、业务骨干等组成的案审会领导小组，建立案审会制度，每周集中会审，逐个“开处方”。对疑似案件、疑点较多取证困难案件的处理更严谨、公正。

建立共管联办机制。通过购买服务与商业保险公司实行共管联办，注重市场机制的引入，改变以往政府包揽医保业务的局面。充分利用商业保险公司机构网点较多的优势，实现医保经办服务的下沉。借助商保公司多年事故理赔经验和专业勘查优势，聚焦重点、找准靶点、对症施策，第一时间核实外伤患者就医的真实性和合理性，遏制医疗机构违规行为的发生。

建立抽查复审机制。聚焦欺诈骗保行为，通过查病历、查过程、查台账，对所有定点医疗机构外伤案件进行抽查、复审，实现监督检查“全覆盖”。疑似案件提交案审会进行研究讨论，使监管更加有针对性和实效性。

“三项举措”确保业务办理有“速度”

优化审核流程。针对不同级别的医疗机构量身定制不同的审核流程，推进“一窗受理”“一门式”服务，简化办理流程、减少办理时限，完成外伤待遇支付审核工作更高效。真正做到违规资金不流失一分，参保人群该享受待遇不少拨一分。

加强经费保障。投入经费4万余元，为外伤调查人员专门配备了一套专业设备，包括执法所必需的高清录像仪、隐形录音笔、录音电话等，切实提高调查取证的效率，保障外伤信息收集的完整性、合法性，实行执法过程全程录音录像，推动现场取证“无死角”。

搭建多元平台。一是通过与“120”办公室联动，对非疾病、非居住场所发生的外伤现场重点勘查，提供更加详细的受伤记录（如患者姓名、性别、年龄、电话、受伤地址、经过等）相关信息，提高调查的高效性、可靠性。二是与23家乡镇卫生院、4家社区服务中心、214所村卫生室协同合作，搭建外伤排查网点。三是与相关职能部门联动，借助多部门的力量，准确、高效地调取外伤案件的相关信息。

“一个强化”确保便民服务有“温度”

强化公示公开，接受群众监督。通过设立投诉举报电话以及电子举报信箱，主动开门接受群众监督和举报，鼓励群众积极参与。所有已审核报销的详细信息，在乡镇卫生院、乡村卫生室公示两周，让广大群众对已报销的外伤案件进行再监督，让外伤案件报销更公开、透明。

2020年，淮阴区医保局共受理外伤申报8850人次，走访调查689件，实际赔付6905人次，拒赔金额1100多万元，在外伤费用历年递增10%的情况下，首次实现了下降10%，有效地减少了医保基金的不合理支出，提高了医保基金使用率。